junio 11, 2015

América Latina. Después de 2015

La reducción de la mortalidad materna y el combate al VIH/Sida serán dos de los mayores desafíos en materia de salud, sexualidad y género que deberán enfrentar los países miembro de la ONU en el diseño e implementación de la Agenda de Desarrollo Sostenible, sucesora de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Si bien ambos aspectos, que forman parte de los ODM 5 y 6 respectivamente, reportaron importantes avances en el período 1990-2015, los resultados distan de ser los esperados. En el primer caso, una de las metas propuestas era reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes, pero sólo se alcanzó una disminución del 45% a nivel mundial. En el caso de la epidemia, los avances se concentraron principalmente en la ampliación del acceso a los tratamientos antirretrovirales, pero la transmisión del virus continúa ampliándose.

Aunque los balances de distintas organizaciones en torno a los ODM son agridulces, su puesta en marcha ha tenido impactos positivos no sólo en las áreas consideradas sino también en otros ámbitos, como el mayor peso que han adquirido cuestiones relacionadas con el género y la sexualidad en las agendas y fondos para el desarrollo. En su informe global de 2014, la ONU destaca el fortalecimiento de la capacidad estadística en la producción de indicadores internacionales comparables, así como el desarrollo de los sistemas estadísticos de cada país en lo atinente a metodologías, lineamientos y diseño de estrategias para la recolección de información, particularmente en las áreas de salud, educación y VIH/Sida.

En reportaje anterior, el CLAM hizo un balance del objetivo 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer, destacado por la ONU como uno de los más exitosos en su cumplimiento, pero también criticado por quienes no sólo ponen en entredicho el optimismo con que dicha organización evalúa el camino recorrido en los últimos 25 años, sino también el modo como fueron formulados y medidos los logros en materia de igualdad de género. En esta oportunidad, el CLAM da una mirada a los objetivos 5. Mejorar la salud materna y 6. Combatir el VIH/SIDA.

Reducir la mortalidad materna

La reducción de la tasa de mortalidad materna es uno de los objetivos en los que tanto América Latina y el Caribe como otras regiones del mundo reportan mayores retrasos. Si bien en el período 1990-2012 la proporción de partos asistidos por personal de salud capacitado en las regiones en desarrollo aumentó del 56% al 68% y en 2012 hubo un incremento del 15% respecto al número de mujeres embarazadas que recibió atención prenatal por lo menos en cuatro ocasiones, la cifra de muertes maternas prevenibles y de problemas de salud derivados del embarazo sigue siendo alta. En 2013, murieron casi 300.000 mujeres por dichas causas, destaca el informe global de la ONU.

La reducción del 45% en la razón de mortalidad materna (RMM) a nivel mundial dista mucho de la meta fijada en tres cuartas partes. Asimismo, la diferencia en el cumplimiento de dicho objetivo entre regiones desarrolladas y en desarrollo es sustancial. Mientras que en 2013 se registraron 16 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en el primer caso, en el segundo esta cifra fue 14 veces mayor, alcanzando una razón de 230 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. A nivel regional el panorama también es contrastante: la mortalidad materna en América Latina cayó de 130 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 1990 a 77 en 2013, mientras que en el Caribe bajó de 300 a 190. Si bien es una disminución importante, los países caribeños se situaron apenas por debajo del promedio mundial y ocuparon el cuarto lugar de las regiones con más alta tasa de mortalidad materna en el mundo.

De acuerdo con el informe Trends in maternal mortality: 1990 to 2013 elaborado por la OMS, UNICEF, UNFPA, la División de Población de la ONU y el Banco Mundial, los avances regionales en mortalidad materna no son prometedores en comparación con otras regiones del mundo. Sólo 11 países de las regiones en desarrollo estarían en camino de cumplir la meta y ninguno de ellos es latinoamericano o caribeño. Estos son: Maldivas (93%), Bután (87%), Camboya (86%); Guinea Ecuatorial (81%), Laos (80%); Rumania (80%), Timor Oriental (78%); Cabo Verde (77%); Eritrea (77%); Nepal (76%) y Ruanda (76%).

En 2013, América Latina y el Caribe se ubicó entre las cuatro regiones que reportaron más de 100 muertes maternas atribuidas al VIH: África subsahariana fue la primera con 6.800 de los 7.500 decesos registrados en el mundo, lo que equivale al 91% de las muertes; seguida de Asia Meridional (340), América Latina y el Caribe (130) y Asia Sudoriental (110). De todas ellas, América Latina y el Caribe fue la región que tuvo el menor descenso en el período 1990-2013, alcanzando apenas el 40%. Al interior de la región, los once países que más avanzaron en el tema fueron Barbados, con un descenso del 56%, Bolivia (61%), Brasil (43%), Ecuador (44%), El Salvador (39%), Guatemala (49%), Haití (43%), Honduras (61%), Nicaragua (38%), Perú (64%) y República Dominicana (57%).

Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay reportaron una razón de mortalidad materna (RMM) inferior a 50 muertes en 2013. Chile y Uruguay tuvieron las RMM más bajas, con 20 y 29 muertes por cada 100.000 nacidos vivos respectivamente, mientras que Haití reportó 630. Esto discrepa con los avances en atención prenatal en los países del Caribe, que según el informe regional 2014 de los ODM los sitúa entre las regiones en desarrollo con una de las coberturas más altas: 80%.

Si se examina el progreso de los países de la región en materia de mortalidad materna a lo largo de los años, se observa que su mayor avance se dio en el decenio 1995-2005, pero a partir de allí hubo un estancamiento. Es probable que de haber continuado la tendencia, América Latina y el Caribe habría sido una de las regiones en cumplir con el objetivo en el plazo estipulado.

Analizar con mayor detalle estas tendencias y contrastes regionales es una tarea necesaria, si se quiere entender mejor qué aspectos fallaron y cuáles estrategias resultaron exitosas o deben ser elaboradas. Empero, como señala la ONG Committee on the Status of Women – CSW (Comisión sobre la Condición de la Mujer), que en coordinación con 93 redes y organizaciones sociales de la región y 26 investigadoras/es y activistas independientes elaboraron un balance regional sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio, las dificultades que enfrentan distintos actores de la sociedad civil en el acceso a información detallada sobre el tema obstaculizan estudios independientes que permitan realizar dicha labor. Si además de los análisis presentados por la ONU se tiene en cuenta el trabajo de documentación que han realizado los movimientos de mujeres en la región, cuestiones como el aborto inseguro y las precarias condiciones de los servicios de salud durante el embarazo, parto y puerperio emergen como elementos que pueden brindar mayor comprensión respecto a los escasos avances regionales en la reducción de la mortalidad materna.

Aparte de las conocidas dificultades en la implementación del aborto en países donde ha sido parcialmente despenalizado –como Puerto Rico, donde pese a ser legal es un servicio controlado y provisto por clínicas privadas, lo que dificulta su acceso–, la onda reaccionaria que busca penalizar el aborto en la región, ya sea mediante reformas constitucionales, penales o a través de la concesión de derechos plenos al no nacido, ha interferido en el cumplimiento de este objetivo. Asimismo, la desigualdad social y económica de la región, que de acuerdo con la CEPAL es la mayor del mundo, tornaría insignificantes los desarrollos tecnológicos y el crecimiento económico que deberían redundar en una mejora de la salud materna.

La desigualdad es un elemento que pasa desapercibido si sólo se tienen en cuenta las cifras que los países reportan a las agencias de la ONU, señala el informe de la CSW, por lo que tanto en la formulación de la Agenda de Desarrollo Sostenible, como en todo esfuerzo por mejorar la salud materna, resulta necesario complejizar la mirada sobre dicha problemática y articular las perspectivas de salud pública con otras que den cuenta de las condiciones sociales que rodean el ejercicio de la maternidad.

Combatir el VIH/Sida

Entre sus metas, el sexto ODM contempla la detención y reducción de la propagación del VIH/Sida en 2015, así como lograr para 2010 el acceso universal al tratamiento antirretroviral (TAR). Este segundo aspecto es el que ha alcanzado un mayor cumplimiento a nivel mundial y regional.

Al respecto, el informe de 2014 de la ONU señala que 2012 fue el año que “produjo el mayor aumento anual de personas que recibieron tratamiento: 1,6 millones”. Y en las regiones en desarrollo, 9,5 millones de personas en total han sido cobijadas. De continuar con esta tendencia, afirma la ONU, es posible que“a finales de 2015 la TAR se administre a 15 millones de personas”, que fue el objetivo acordado en la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA de 2011.

Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) señala que América Latina y el Caribe lideran la cobertura antirretroviral en los países en desarrollo, al lograr que tres de cada cuatro personas que necesitan el tratamiento lo reciban. Argentina, Brasil, Chile, Cuba y México tuvieron los desarrollos más significativos al respecto, alcanzando más del 80% de cobertura; mientras que Belice, Costa Rica, Nicaragua, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela lograron más o menos el 70%. En Bolivia, la cobertura sólo fue del 35%, y países como Colombia presentan serios problemas en la detección del VIH (cuya tasa de realización de pruebas es menor a la media regional), la cobertura del TAR y la recolección de información fiable que permita determinar el impacto de los programas y la gestión institucional. Enreporte específico sobre dicho país, la OPS señala que el gobierno no cuenta con información clara sobre el inicio de nuevos tratamientos ni sobre el acceso oportuno a la atención.

La OPS celebra que en los últimos años la dependencia de los países americanos para el financiamiento externo de la TAR ha disminuido. “En 26 de los 42 países y territorios analizados, los servicios de VIH estaban siendo financiados con recursos domésticos. Sin embargo, 10 países continúan siendo ‘altamente dependientes’ del financiamiento externo para los antirretrovirales”.

Entre los problemas que persisten en las Américas y que afectan el acceso al TAR se cuenta el desabastecimiento de antirretrovirales. Aunque esta situación ha mejorado en los últimos años, 45% de los países del continente, entre ellos Colombia, reportó en 2012 por lo menos un episodio de este tipo. Asimismo, los precios de los medicamentos varían ostensiblemente en el continente. “Algunos países pagan casi 77 veces más que otros por los mismos medicamentos”, señala el informe de la OPS.

En cuanto a la distribución poblacional del tratamiento, persisten las disparidades. Trabajadoras sexuales y hombres que tienen sexo con hombres, grupos clave en las estrategias de reducción del VIH, son poblaciones que no cuentan con una cobertura adecuada por parte de los programas de tratamiento, señala el organismo panamericano.

Así, a nivel regional se observa una notable aunque desigual ampliación del acceso a los tratamientos para el VIH, que según la ONU acercarían a América Latina y el Caribe al acceso universal al TAR.

Respecto a la meta de reducción de la infección, la cantidad de nuevos casos por cada 100 adultos disminuyó de forma sustancial a nivel mundial, alcanzando un 44% en el período 2001-2012, aunque la cantidad de nuevos casos sigue siendo preocupante. “África meridional y África central, las dos regiones con mayor incidencia, tuvieron descensos pronunciados del 48% y del 54%, respectivamente. No obstante, se estima que hubo 2,3 millones de nuevos infectados de todas las edades, y que se produjeron 1,6 millones de muertes por causas relacionadas con el SIDA. África subsahariana fue la región donde en 2012 se produjo el 70% de las nuevas infecciones ocurridas (1,6 millones de casos)”, señala el informe de la ONU publicado el año pasado.

En 2012 se registró la cifra más alta de personas viviendo con VIH en el mundo, 35,3 millones en total. La inflexión obedece a que las nuevas infecciones siguen superando la cantidad de muertes relacionadas con el Sida, debido a la ampliación de la cobertura de la TAR.

El Caribe registró un descenso significativo en la tasa de incidencia del VIH, que es la cantidad estimada de nuevas infecciones por cada 100 personas entre 15 y 49 años. Según la ONU, este fue el máximo descenso experimentado por cualquier región entre 2001 y 2011. En 2011, la reducción fue del 43% y en 2012, del 50%, lo que supera ampliamente el promedio mundial, que apenas alcanzó el 21%. Los logros en el Caribe contrastan con el panorama latinoamericano, donde la tasa de personas viviendo con VIH no sufrió cambios y se mantuvo en 0,03.

De acuerdo con el último Informe de Brecha sobre VIH/Sida de ONUSIDA, cerca de 1,6 millones de personas viven con VIH en la región y 10 nuevas infecciones se producen cada hora. Más del 75% de las personas infectadas se concentran en 5 países: Argentina (5%), Brasil (47%), Colombia (9%), México (11%) y Venezuela (7%); siendo las poblaciones más vulnerables las mujeres trans, los hombres que tienen sexo con hombres y las trabajadoras y trabajadores sexuales. Por lo menos una tercera parte de las nuevas infecciones ocurrieron en personas entre los 15 y 24 años, estima el documento. Países como Perú (4%), Guatemala (3%), Chile (3%), Ecuador (2%) y Honduras (2%) registraron bajo porcentaje de infecciones. Las muertes asociadas al Sida disminuyeron significativamente a nivel general, debido al incremento en el acceso a la terapia antirretroviral, aunque Brasil, México y Guatemala registraron una tendencia contraria entre 2005 y 2013, con incrementos de los decesos en 7%, 9% y 95% respectivamente.

Frente a este panorama, el antropólogo Richard Parker señala en entrevista con el CLAM, la necesidad de repolitizar el Sida, tanto a nivel gubernamental como en la sociedad civil. Parker explica que la intensa movilización en torno al tema durante las décadas de 1980 y 1990 decayó a partir de la década de 2000, y que en la actualidad el combate a la epidemia se convirtió en una cuestión más técnica que política, pese a la persistencia de problemas relacionados con el acceso a los medicamentos y la desigual distribución del tratamiento antirretroviral. En su opinión, la “energía activista” de las primeras dos décadas disminuyó debido a la excesiva confianza en los logros alcanzados, lo que conllevó una postura poco vigilante por parte de quienes habían dado dichas luchas. De ello daría cuenta el programa sobre Sida en Brasil, que luego de tener un importante papel a escala global actualmente se encuentra en declive.

Por otro lado, Parker explica que ha habido una banalización de la epidemia debido a que el Sida dejó de ser una enfermedad mortal para convertirse en una crónica. “Antes de la era de los antirretrovirales hubo mucho más énfasis en el cambio de comportamientos. En diversos lugares del mundo que cuentan con acceso a medicamentos, el Sida pasó a ser visto como una enfermedad crónica, menos preocupante. Algunas personas empezaron a enfrentarlo como una ITS cualquiera, y abandonaron medios de prevención como el condón”, afirma.

Añade que si bien es cierto que el Sida no es una epidemia de homosexuales, sigue teniendo un impacto desmesurado en hombres gay y en travestis, por lo que los movimientos LGBT, que inicialmente abrazaron el activismo en el tema, deben retomarlo y llevarlo de nuevo a las calles y las arenas de debate. “Decir que no se trata de una epidemia estrictamente gay no significa que los gays deban despreocuparse”, puntualiza.

El llamado de Parker, así como de otros expertos y activistas, resulta particularmente relevante, si se tiene en cuenta la persistente estigmatización de personas que viven con VIH y el incremento de las legislaciones que en diversos países del mundo y de la región (como República Dominicana, Nicaragua, El Salvador y Ecuador, entre otros) han empezado a criminalizar la transmisión del virus y la no divulgación del estado serológico de las personas que viven con VIH. Además de vulnerar los derechos de las personas seropositivas, el estigma y la criminalización constituyen un obstáculo en el combate a la epidemia, en tanto alejan a las personas de los servicios médicos, desestimulan la realización de pruebas y generan desconfianza hacia los profesionales de la salud, socavando aún más la atención de calidad.

Fuente: Clam