México: Violencia Obstétrica
Texto originalmente publicado en el número 189 del Suplemento Letra S del periódico La Jornada el jueves 5 de abril de 2012, bajo el título “Parir con dolor. La violencia obstétrica en los servicios de salud”
Cuatro de cada diez nacimientos en México se realizan por cesáreas, muchos de ellos, sin requerirlo. La presión psicológica a la que son sometidas las mujeres en labor de parto para que acepten practicársela por parte del personal de salud ha generado una discusión a nivel mundial.
Por un lado, los médicos defienden la modernidad de los procedimientos quirúrgicos relacionados con el nacimiento, y por otro, organizaciones civiles trabajan para fomentar un modelo de atención que favorezca la salud de la mujer y proteja la relación cercana entre ésta y su recién nacido.
"Me hicieron cesárea, pero yo creo que hubiera nacido normal. Las enfermeras me gritaban mucho, me decían que iban a aprovechar para operarme porque ya tenía muchos hijos. En medio de los dolores me hicieron firmar un papel que no entendí. Toda la noche me metieron la mano. Sufrí mucho el parto". Cuatro de cada 10 nacimientos en México son a través de cesáreas, un porcentaje que rebasa las recomendaciones internacionales. Apenas un indicador, quizá el más evidente, de una serie de prácticas negativas que siguen realizándose cotidianamente en las instituciones públicas y privadas de salud: la violencia obstétrica que sufren miles de mujeres, forzadas a parir con dolor.
Calificar como violencia el maltrato médico durante el embarazo y el parto es motivo de debate internacional, y ha conducido a definiciones legales e, incluso, a su tipificación como delito. Se puede entender por "violencia obstétrica" el trato deshumanizador, el abuso de la medicalización y la patologización de los procesos naturales del parto que trae consigo la pérdida de autonomía y de la capacidad de decisión de parte de las mujeres durante su embarazo y parto. Este tipo de abusos van de lo psicológico (la socorrida frase propinada a muchas doloridas parturientas: "¡aguántate!, hace nueve meses no te dolía, ¿verdad?") a lo físico, como las esterilizaciones forzadas.
En México, Veracruz ha sido pionero en identificar el problema y ha incluido la figura de violencia obstétrica dentro de su Código Penal; Chiapas también ha integrado el término a su marco legal. En Oaxaca, una iniciativa de reforma sobre el tema está atorada en el Congreso; la comunidad médica local, con el secretario de salud a la cabeza, la repudia y presiona para que sea desechada.
El parto es natural
Hace más de cuatro décadas el médico francés Michel Odent planteó, frente a una cada vez mayor medicalización del nacimiento, lo que luego se conocería como "parto humanizado", una serie de técnicas vistas en su época por la medicina institucional como extravagantes, o incluso peligrosas, pero que poco a poco han mostrado beneficios en la salud de la mujer y el recién nacido. Sutilezas como retrasar unos minutos el corte del cordón umbilical o favorecer la inmediata proximidad entre madre e hijo, o recomendaciones revolucionarias, como el parto en posición vertical. Hoy, la Organización Mundial de la Salud (OMS) insta a "reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología sofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o aún superiores".
En México, la Guía de Práctica Clínica para la vigilancia y manejo del parto, del Consejo de Salubridad General (formada por instituciones públicas de salud y asociaciones de médicos), integra algunas de estas recomendaciones básicas, como permitir que la mujer pueda moverse libremente previo al trabajo de parto, favorecer la posición semi sentada para la expulsión, o limitar prácticas comunes como la amniotomía (la ruptura artificial de la "fuente" para inducir el parto), la episiotomía (incisión en la zona perineal para ampliar el canal para el parto) o la administración de oxitocina (hormona artificial que acelera el parto, aunque también puede hacerlo más doloroso).
La Secretaría de Salud (Ssa) contempla proyectos para ampliar la capacidad de acción de las clínicas de atención básica y para que el eterno sobrecupo de los hospitales deje de fomentar negligencias y violencia obstétrica. El doctor Hernán García Ramírez, de la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud de la Ssa, habla de un proyecto novedoso: abrir "posadas de nacimiento" que aligeren la carga de los centros de segundo y tercer nivel. "Las posadas de nacimiento estarían cerca o al lado de los hospitales, donde la mujer puede llegar antes, hospedarse, y si su parto es normal, atenderse ahí mismo, sin necesidad de médicos, atendida por enfermeras obstétricas o parteras. Te ahorras infraestructura, pues no requieren el gasto que requiere la atención hospitalaria", explica García Ramírez.
Planes aparte, la realidad se impone: según la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la gineco-obstetricia fue la tercera de las disciplinas que más quejas de pacientes acumuló en 2011. Y el porcentaje de cesáreas realizadas entre 2000 y 2010 en el país fue de los más altos del mundo: 37 por ciento; la recomendación de la OMS indica no superar las 15 por cada 100.
La resistencia al cambio
"En esa institución [en la que hacía mi primer año de residencia] se registraba un índice de cesáreas altísimo, 70 por ciento sólo durante el turno de la tarde. Se buscaba cualquier pretexto para indicar cesáreas y así practicar a costa de las pacientes. Además, se utilizaba una cantidad de oxitocina excesiva, provocando que muchos partos terminaran en extirpación del útero. Esto para ellos no hablaba de fracaso. Al contrario, era algo positivo porque les permitía practicar las histerectomías obstétricas". El testimonio es de una médica residente en un hospital del área metropolitana de la ciudad de México, recopilado en un artículo publicado en la revistaGénero y Salud (Ssa, septiembre-diciembre de 2010).
En los últimos años ha habido una tendencia internacional a legislar sobre la violencia contra las mujeres. "La Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, de las Naciones Unidas, obliga a los Estados a legislar de manera específica, porque las cosas que le pasan a las mujeres no les pasan igual a los hombres, por ejemplo, los feminicidios: el tipo penal de homicidio no alcanza para comprender todo lo que pasa cuando una mujer es asesinada", comenta Mayela García, activista de Veracruz que participó de cerca en la tipificación del delito de violencia obstétrica en ese estado.
En 2007, Venezuela se convirtió en el primer país en definir legalmente la violencia obstétrica y en tipificarla como delito; dos años después el caso de una mujer que perdió a sus gemelos por negligencia fue conocido en todo ese país y se convirtió en el primer caso procesado a través de esta ley.
En 2010, el Congreso de Veracruz inició discusiones para incluir la violencia obstétrica en la Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, además de tipificarla como delito en el Código Penal. Tras siete meses de debate la reforma se aprobó por unanimidad. "Cuando se aprobó, comenzamos a capacitar a las y los prestadores de servicios de salud, a capacitar a las mujeres en la exigencia del respeto a sus derechos, a formar y profesionalizar a los ministerios públicos", cuenta Mayela García, que también es consejera del Instituto de las Mujeres de Veracruz.
El gremio médico, primero en Veracruz, ahora en Oaxaca, se opone a que se legisle sobre el tema. Uno de los argumentos es que se criminalizaría la práctica médica. "Reconocemos que tenemos que mejorar la calidad en la atención de las mujeres, pero no cometemos actos con dolo, no podemos estar a la par que los violadores. Definitivamente estamos en contra", dice la médica Maritza Hernández Cuevas, presidenta del Colegio Oaxaqueño de Ginecología y Obstetricia.
Para Emilio Álvarez Icaza, activista y ex director de la Comisión de Derechos Humanos del DF, los opositores a estas reformas buscan preservar un "modelo médico-céntrico" que tiene intereses de poder —80 por ciento de la actividad médica en el sector público se centra en la atención de partos— e incluso económicos, sobre todo ligados a la práctica de cesáreas: ante la constante saturación del sector público, estas intervenciones son realizadas en hospitales privados con cargo al erario. "Sé que la cesárea es una opción, sin duda, pero lo que la estadística reporta es que México vive un abuso", comentó luego de participar, en marzo pasado, en un foro organizado por el Congreso oaxaqueño para discutir la propuesta.
Según datos de la organización civil Consorcio para el Diálogo Parlamentario y la Equidad, cada cesárea le cuesta al sector salud 23 mil pesos. y tan sólo en 2011 se registraron 12,435 en Oaxaca, de acuerdo a cifras de la Secretaría de Salud.
Disputas en Oaxaca
Oaxaca fue la entidad pionera en la que se practicaron los nacimientos humanizados en los hospitales públicos. Entre 2009 y 2011, funcionó un área específica de partos con estas características en el Hospital Civil Aurelio Valdivieso, el más importante de la capital oaxaqueña. A eso se suma la revalorización de la partería tradicional, que atiende a un porcentaje alto de mujeres indígenas al interior del estado. Sin embargo, la sanción a la violencia obstétrica está atorada.
En agosto de 2011 el gobernador de Oaxaca, Gabino Cué, envío al Congreso local un paquete de reformas a la Ley Estatal de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia de Género y a los códigos penales que, entre otras cosas, incluye la tipificación de la violencia obstétrica. En vísperas del 25 de noviembre, Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra las Mujeres, se anunció su aprobación, pero sin el apartado obstétrico. La movilización de activistas impidió el madruguete, pero dejó en el aire toda la reforma.
La oposición fundamental viene de los médicos, paradójicamente liderados por el secretario de salud estatal, Germán Tenorio Vasconcelos, él mismo dueño de una clínica particular en la capital del estado, quien ha declarado que "la ley no debe entrar en la relación médico-paciente".
De acuerdo con la organización civil Nueve Lunas, una de las principales impulsoras del tema de violencia obstétrica, la oposición de Germán Tenorio bloqueó la negociación que estaba en marcha con la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, para aclarar los alcances que tendría la penalización de la violencia obstétrica como última opción en casos graves, como las esterilizaciones forzadas, y para abrir nuevos cauces civiles para otros casos de abusos médicos. "Pararon todo y difundieron, a través del sindicato de Salud, que cualquier médico o enfermera que participara en una cesárea podía ir a la cárcel, lo cual es una mentira y una manipulación", aseguran en Nueve Lunas.
La postura de la secretaría de salud estatal, según explica su director jurídico, Octavio Holder Cruz, es que aun cuando puedan causarse daños a la salud de las mujeres por impericia o negligencia, ya existen vías civiles y penales para castigarlos. "Debemos tener mucha precaución en no legislar sobre lo que ya se encuentra legislado", asegura.
Para el médico Félix Quintero, coordinador del módulo de parto humanizado en el Hospital Civil —el cual se encuentra cerrado de momento— su gremio sólo busca protegerse en un entorno donde la infraestructura y el equipo son insuficientes para garantizar una atención médica de calidad, pero reconoce que también hay resistencia a cambiar. "La cultura en la atención obstétrica está muy arraigada, el cambio de paradigmas es complicado", considera.
Por lo pronto, el líder sindical Jenoé Ruiz López ha amenazado con paralizar todas las actividades en los servicios estatales de salud en caso de que la reforma prospere. Y no hay una fecha para que los diputados locales retomen la discusión.
¿Qué es el nacimiento humanizado?
La Organización Mundial de la Salud recomienda varias prácticas en la atención del parto:
- Permitir a las mujeres que tomen decisiones acerca de su cuidado.
- Un miembro elegido de su familia debe tener libre acceso durante el parto y todo el periodo postnatal.
- El equipo sanitario también debe prestar apoyo emocional.
- Libertad de movimiento y posición durante el trabajo de parto y parto.
- No hacer episiotomía de rutina.
- No hacer rasurado y enema de rutina.
- No hacer monitoreo fetal electrónico de rutina.
- Permitir toma de líquidos y alimentos en trabajo de parto.
- Restringir el uso de oxitocina, analgesia y anestesia.
- Limitar la tasa de cesárea al 10-15%.
- Poder decidir sobre la vestimenta (la suya y la del bebé), comida, destino de la placenta y otras prácticas culturalmente importantes.En México, el porcentaje de cesáreas es de 37 por ciento, el octavo más alto del mundo. En el sector público, una cesárea cuesta 23,000 pesos. En Oaxaca se practicaron 12 mil 435 cesáreas durante 2011.
